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什么是抑郁

抑郁癥，正式名稱：重性抑郁障礙（Major Depression Disorder,MDD）。病名中的“重性”本身與病情的輕中重度無關(guān)，而是為了區(qū)別于一般意義上我們?nèi)巳硕加锌赡艹霈F(xiàn)的短暫的憂郁情緒而言形成一種對(duì)比，真的抑郁是一種嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題，會(huì)對(duì)一個(gè)人的安全和健康產(chǎn)生深刻而復(fù)雜的影響。因此，需要首先注意的是即使病名是“重性抑郁障礙”， 但同樣也有疾病嚴(yán)重程度上的差異，診斷時(shí)對(duì)病人及家屬的說明，這一點(diǎn)往往很關(guān)鍵。

抑郁癥的主要癥狀表現(xiàn)為抑郁感受，對(duì)周圍的興趣及關(guān)心減低，初期癥狀有不少是以軀體化表現(xiàn)呈現(xiàn)，包括睡眠障礙，倦怠感/疲勞，便秘/腹泄，體重下降，性欲低下，心悸、 眩暈、頭痛/頭部悶脹感等。

如果出現(xiàn)這樣的感受可以先做身體疾病的排查，如果沒有明顯的器質(zhì)上的問題，可以詢問以下幾個(gè)問題，而且下列問題所呈現(xiàn)的狀態(tài)不是僅僅出現(xiàn)2-3 天這樣的短時(shí)間，而是持續(xù)2周以上每天都存在的情況下，可以初步考慮是不是抑郁癥。

感覺情緒壓迫，情緒低落嗎？

原本覺得有意思的、感興趣的事現(xiàn)在覺得無聊，提不起興趣了？

工作也好家務(wù)也好變得越來越來想做了？

最近感覺注意力不能集中嗎？

這段時(shí)間感覺對(duì)自己越來越?jīng)]有自信了？

病因及癥狀

抑郁問題古來有之。古希臘時(shí)代起就有對(duì)抑郁狀態(tài)的記載。希波克拉底在其體液學(xué)說中用 melancholia 來描述“黑膽汁質(zhì)”多所造成的抑郁狀態(tài)。雖然體液學(xué)說后來被否定了，但進(jìn)入 20 世紀(jì)后，一系列臨床的偶然發(fā)現(xiàn)對(duì)抑郁的產(chǎn)生有不小的揭示作用。

比如在治療結(jié)核時(shí)所用的藥物“異胭肼”會(huì)增加人體的單胺酶而使人體產(chǎn)生神經(jīng)興奮作用，相反在一些治療高血壓的藥物使用過程中能看到部分患者會(huì)有抑郁癥狀產(chǎn)生，而他們的單胺酶都有不同程度的減少。因此單胺類遞質(zhì)的增減被推測(cè)與抑郁癥的發(fā)生有所關(guān)聯(lián)。從 60 年代開始在應(yīng)對(duì)抑郁情緒方面的藥物進(jìn)展至少有這樣幾點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：

抑郁問題的發(fā)生與去甲腎上腺素、五羥色胺等腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān)；

與神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的吸收與抑郁功能變化有關(guān)系；

與神經(jīng)遞質(zhì)間的傳導(dǎo)路徑變化所產(chǎn)生的影響有關(guān)。

另外，抑郁癥患者血液中皮質(zhì)醇的增加，下丘腦-腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能紊亂以及對(duì)海馬功能的研究也都引起研究者們的關(guān)注，當(dāng)然，以上所有的研究進(jìn)展也仍是在推論階段。關(guān)于抑郁癥的器質(zhì)性研究、腦神經(jīng)相關(guān)研究仍有太多的未知。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

以 DSM-5 為核心的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表。

主要癥狀

1) 抑郁心境或悲傷

2) 對(duì)于曾喜歡的活動(dòng)失去興趣或愉悅感

3) 突然/近期體重增加或減輕，食欲改變

4) 失眠（入睡困難）或嗜睡（睡得過多）

5) 感到不安或煩躁（例如走來走去、搓手）或言語和運(yùn)動(dòng)遲緩

6) 疲乏或失去能量

7) 感到無價(jià)值或內(nèi)疚

8) 難以集中注意力或做決定

9) 經(jīng)常想死亡或自殺，計(jì)劃自殺或企圖自殺

當(dāng)一個(gè)人有以上 5 種或更多的癥狀，而且癥狀幾乎每天、至少 2 周持續(xù)的出現(xiàn)，癥狀至少包含第 1 或第 2 項(xiàng)中的一項(xiàng)，且癥狀不能用物質(zhì)攝入或其它軀體疾病來解釋，那就可以診斷為重性抑郁障礙。

妄想與自殺

國內(nèi)比較精煉的把抑郁癥患者的認(rèn)知觀念總結(jié)為【三無】和【三自】。其中三無指的是無眠、無望、無用；三自是指的自罪，自責(zé)，自殺。

如果抑郁癥遷延不愈，隨著病情加重可能就會(huì)導(dǎo)致一些不理性的、與現(xiàn)實(shí)不符，但被患者堅(jiān)信的錯(cuò)誤信念，比如較為典型的有“反正我這是治不好的病”，“窮困潦倒自己一文不值”，“犯了錯(cuò)不能被饒恕”，甚至沒有什么具體原因“就是想死”的感受。

據(jù)一些文獻(xiàn)研究顯示，抑郁患者半數(shù)以上有過自殺想法，實(shí)際嘗試有過自殺行為的約占患者人數(shù)的 15%。

從“一死了之”，“能遇上什么事故死了就好了”這種思想層面的，到有具體計(jì)劃、有實(shí)施準(zhǔn)備的等等，對(duì)于抑郁患者的自殺評(píng)估和危機(jī)干預(yù)顯得格外重要。

然而，某種意義上說，要強(qiáng)調(diào)的是抑郁癥中有強(qiáng)烈自殺觀念的患者是其中的一半！因此，不把抑郁癥等同于自殺者的考慮方向也很重要 ——這有助于減少患者及其家屬的病恥感及心理負(fù)擔(dān)。

伴隨著軀體疾病的抑郁癥

正如前述對(duì)抑郁癥的病理理解中所提到的，抑郁癥與甲腎上腺素及五羥色胺相關(guān)，那么由于罹患某種軀體疾病或服用藥物都有可能導(dǎo)致抑郁問題的發(fā)生及加重。

內(nèi)分泌問題致郁可能的有庫欣綜合癥、甲狀腺功能低下；藥源性可能致郁的包括使用治療高血壓的藥物、 部分抗癌藥物、類固醇、干擾素等；而腦梗、癌癥、認(rèn)知癥等問題則常伴有情緒方面的改變。

治療的基本思路

確診之后進(jìn)入治療階段，無論是對(duì)患者還是家屬，有這樣幾件事需要?jiǎng)?wù)必告知。

1）告知疾病的來龍去脈。抑郁問題在現(xiàn)代社會(huì)普遍存在，普通人即使看著診斷標(biāo)準(zhǔn)可能從理解上也有這么多困難的地方，而這些看似簡單的“思想”問題不單單是由于疲勞，更不是由于惰怠造成的，臨床工作者需要讓患者及家屬理解除了意愿、意志之外， 抑郁癥是一種切實(shí)的心身問題很重要?？梢越忉尩恼Z言方式包括“抑郁因?yàn)樯硇钠v導(dǎo)致的能量下降”，“在壓力狀態(tài)下引起的腦部的病變”，“壓力導(dǎo)致腦神經(jīng)的運(yùn)轉(zhuǎn)失衡” 等更加通俗易懂的語言。

2）以生物心理社會(huì)為基礎(chǔ)的整合式治療方案。首先要保證能得到休養(yǎng)，特別是精神層面的休養(yǎng)。就算當(dāng)下不能立刻休學(xué)或向工作單位請(qǐng)假，其他途徑的“減壓”也必不可少，比如降低原來的學(xué)業(yè)目標(biāo)、減少出差、調(diào)整任務(wù)內(nèi)容等。實(shí)在本人或環(huán)境難以配合的，還可以考慮通過住院來實(shí)現(xiàn)休養(yǎng)調(diào)整的目的。因此實(shí)現(xiàn)“減壓”，少不了需要從社會(huì)層面請(qǐng)周圍人群對(duì)患者給予更多的理解與支持。而治療方面還要分為藥物及心理治療兩方面考慮。如果患者或家屬對(duì)藥物治療懷有顧慮，要進(jìn)行細(xì)致的病理及藥理說明。即使是配合用藥的患者，用藥或定期復(fù)診時(shí)也要注意說明藥物突然的減停、加量可能帶來的不適以及應(yīng)激反應(yīng)，也要提前向患者本人及家屬給予充分的知識(shí)普及。進(jìn)行心理治療時(shí)，治療師基于何種考慮，將采用哪些方法與患者開展心理咨詢工作也需要有所說明。

3）患者及家屬須知的相關(guān)注意事項(xiàng)。患者能否保證有足夠的休養(yǎng)環(huán)境，需要強(qiáng)調(diào)減壓的重要性；關(guān)注患者及家屬對(duì)用藥態(tài)度及使用方法上的理解與配合程度，在保證安全的前提下，足量足療程的使用藥物；為防止病情反復(fù)需要關(guān)注患者的焦慮情緒及家屬的態(tài)度，及時(shí)開展心理教育；重大決定可以等待病情穩(wěn)定或得到一定程度的改善之后再?zèng)Q策，避免沖動(dòng)行事。

4）關(guān)于預(yù)后的說明。合理把握病情的預(yù)后，對(duì)患者本人也好、家屬也好都有一定的心理安撫作用。精神上的痛苦程度減少不可能是以用藥后“立即”就期待消失的，抑郁癥的康復(fù)總體而言需要以月為單位來考察。見效起效可能在 2-4 周，但急性問題總體以 3-4 個(gè)月緩解為目標(biāo)。治療過程中存在各種個(gè)體差異，可能在病情、癥狀上有所反復(fù)， 而且假如病情本身較重，那么即使一段時(shí)間看起來緩解了也不可忽視復(fù)發(fā)的可能，諸如此類的病情討論及告知在治療的不同階段都可能要與患者及家屬進(jìn)行充分的討論。

縱觀當(dāng)前世界主流對(duì)于抑郁癥的治療，對(duì)于輕癥問題有強(qiáng)調(diào)單一開展以認(rèn)知行為療法為主進(jìn)心理治療的指南，也有可以就部分患者的臨床實(shí)際困擾進(jìn)行藥物干預(yù)的指南，如出現(xiàn)食欲、睡眠問題時(shí)結(jié)合患者本身的情況酌情對(duì)癥用藥。而對(duì)于中度以上，有自殺意念、 出現(xiàn)精神病性癥狀的患者則需要以用藥治療為核心的干預(yù)策略，藥物包括的范圍有抗抑郁藥、抗焦慮藥、助眠藥物以及少量的抗精神病藥物等對(duì)癥處理。對(duì)于重度以上且有危及生命癥狀的患者、難治性的復(fù)雜病例還可以結(jié)合經(jīng)顱磁刺激、無痛電抽搐治療等方法。

心理工作者在抑郁癥治療中的作用

抑郁癥看似癥狀集中，但每個(gè)個(gè)案背后都有關(guān)從遺傳因素、成長環(huán)境、素質(zhì)個(gè)性等多方面的影響，基于生物-心理-社會(huì)方方面面進(jìn)行綜合干預(yù)過程中心理咨詢工作者也可能需要關(guān)注多方面情況。

首先，更新關(guān)于抑郁癥的最新知識(shí)及干預(yù)技術(shù)。從心理學(xué)起源就有著諸多針對(duì)神經(jīng)癥、 抑郁問題的理論與臨床方法，因此一直以來心理咨詢工作者在專注鉆研治療抑郁癥的諸多治療方法、掌握技術(shù)本身上投入的精力與熱情都更多。隨著時(shí)代的進(jìn)步以及神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，臨床工作者除了在心理技術(shù)層面要不斷地學(xué)習(xí)并更新知識(shí)內(nèi)容外，更需要拓展對(duì)于疾病理解及腦科學(xué)的認(rèn)知邊界，包括在治療中可能采取的藥物治療時(shí)，結(jié)合患者的不同情況， 心理工作者也承擔(dān)著心理教育、緩解患者對(duì)治療本身的焦慮、調(diào)整某些因個(gè)體或文化所帶 來的對(duì)治療方案的認(rèn)知偏差的臨床介入能力。這其中不可避免的不要注意言語行為都需要基于當(dāng)前的法律法規(guī)、符合倫理的去工作。

其次，會(huì)評(píng)估。特別是在目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療資源有限，而心理/精神衛(wèi)生方面的需求卻日益增長。心理工作者有更多的靈活的機(jī)會(huì)接觸到家庭、學(xué)校、企事業(yè)單位、 養(yǎng)老或特教機(jī)構(gòu)、社區(qū)人群等，掌握相關(guān)的鑒別診斷知識(shí)、學(xué)會(huì)使用一些必要的篩查工具是當(dāng)下在國內(nèi)進(jìn)行臨床工作時(shí)必不可少卻又相對(duì)薄弱的部分。如果有更多的心理臨床工作者能接受規(guī)范化的、系統(tǒng)的臨床精神醫(yī)學(xué)及心理學(xué)訓(xùn)練，能對(duì)抑郁問題的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有相關(guān)的掌握，可以掌握除了抑郁癥以外的有關(guān)精神分裂癥、雙相、神經(jīng)發(fā)育問題、認(rèn)知障礙等等精神心理臨床的常見問題，從鑒別診斷及發(fā)現(xiàn)合并癥的角度充沛自己的知識(shí)無疑將對(duì)臨床工作大有助益。

最后，掌握基于評(píng)估之上的持續(xù)性的介入能力。醫(yī)療也好心理干預(yù)也好，效果本身并非都能立竿見影，在治療的過程中可能出現(xiàn)的各種狀況還需要心理工作者具有一定的協(xié)調(diào)統(tǒng)籌能力，面對(duì)患者、家屬、醫(yī)療工作者、患者所涉及的周圍環(huán)境等跨領(lǐng)域的進(jìn)行支持、 協(xié)調(diào)也可能在一個(gè)時(shí)期內(nèi)成為國內(nèi)心理臨床工作者必不可少的工作事項(xiàng)之一。

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