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適應(yīng)障礙這個詞怎么聽都不像是個正經(jīng)的病名。畢竟【適應(yīng)】這詞太通俗了，通俗到連小朋友都可能會遇到“需要適應(yīng)拿筷子”、“學(xué)會適應(yīng)新保姆”的地步，難不成，我們這群人是連小孩子都比不過，要給按上個什么病嗎？感覺全身都有點不好了……

來訪者基本情況：

23歲，男性，目前單身，已經(jīng)工作4年余，身高是173，體重是70，BMI是23.4。

1.道龍醫(yī)生：好嘞，能聽清楚我講話嗎？小伙子。你得對著麥克風(fēng)，要不我聽不到。

2.來訪者：能聽到嗎？

3.道龍醫(yī)生：能聽到了，好，那講講您的困擾吧！

4.來訪者：我目前的困擾是，就感覺每天很疲憊，然后有時候腦子會很緊繃，然后還有一個就是我，我尿頻，從初中開始到現(xiàn)在差不多有八九年了吧。

患者的困擾是什么？

疲憊、腦子感覺緊繃、尿頻……作為精神心理科的臨床工作者，如何理解這些“癥狀”與精神心理之間的關(guān)系關(guān)乎于后續(xù)問診的方向。直覺上臨床工作者都會把這些表現(xiàn)與焦慮掛鉤起來，那么焦慮的定義究竟是什么，焦慮又涵蓋了多少內(nèi)容呢？這可以說是學(xué)術(shù)界至今仍在討論的話題。

5.道龍醫(yī)生：尿頻，還有腦子（發(fā)）緊。

6.來訪者：緊繃。

7.道龍醫(yī)生：緊繃，腦子緊繃。尿頻是從小就有，腦袋緊繃是從什么時候開始的？

8.來訪者：可能是 3 年前吧，3 年前，或者更久一點，應(yīng)該是 3 年前吧。

9.道龍醫(yī)生：那 3 年前有什么特殊的關(guān)系嗎，比如剛參加工作，或者剛上大學(xué)。

10. 來訪者：就因為我是單親家庭，初中的時候我父親去世了，3 年前有一天我在家里發(fā)現(xiàn)我 母親跟一個男人在一起，當(dāng)時對我打擊挺大的，我跟她爭吵過很多次。

11. 道龍醫(yī)生：是說你爸爸去世以后，她跟男人在一起，還是說去世以前？

12. 來訪者：去世之后的，對。

13. 道龍醫(yī)生：那爸爸去世以后媽媽跟另一個男人這不很正常嗎？

14. 來訪者：那……我就，當(dāng)時我就沒法接受嘛。

15. 道龍醫(yī)生：哦。你的意思是說好像對不起爸爸，是這意思嗎？

16. 來訪者：差不多吧，對。

初次訪談中的工作：問題的長期性以及識別認(rèn)知扭曲

起病是在三年前，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)母親的新戀情而有多次母子沖突——事件應(yīng)對不良；

第 12 段中醫(yī)生會確定母親的戀情是在來訪父親生前還是去世后，并在 14 段中對來訪 者的認(rèn)知進(jìn)行了挑戰(zhàn)，這既是澄清事實，也是發(fā)現(xiàn)他對待母親或情感認(rèn)知的部分

17. 道龍醫(yī)生：哦。你跟爸爸關(guān)系好嗎？

18. 來訪者：關(guān)系挺好的。

19. 道龍醫(yī)生：挺好的。跟媽媽，在這件事之前好嗎？

20. 來訪者：之前也不怎么好，上初中之后就不怎么好了。

21. 道龍醫(yī)生：跟爸爸關(guān)系好，有了這件事（和媽媽）關(guān)系更不好，是這意思嗎？

22. 來訪者：??？

23. 道龍醫(yī)生：我的意思說沒有這件事之前，你跟媽媽關(guān)系也不好？

24. 來訪者：也不怎么好，對。

25. 道龍醫(yī)生：什么原因呢？

26. 來訪者：就我上初中的時候，因為比較叛逆吧，然后不怎么聽話，反正也是跟她就相互不理解這樣子，當(dāng)時也……

27. 道龍醫(yī)生：那你平常是一個特別較真的孩子嗎？

28. 來訪者：我覺得應(yīng)該是，應(yīng)該有吧。

獲取足夠的信息幫助問診及治療任務(wù)的完成

循著之前的話題，對來訪者的生活史進(jìn)行問詢一方面澄清他在親密關(guān)系當(dāng)中的表現(xiàn)及想 法，另一方面也可以更多的理解在之前發(fā)覺母親“新戀情”的情境里他的情緒源頭。靈活運用與來訪者談話的內(nèi)容在行云流水的對話中收集信息是高度的問診思路。

在第 16 段中醫(yī)生用句話來推測來訪者當(dāng)時的心理狀態(tài)，這種釋義的工作可以幫助來訪者看到自己的情緒，而基于事實的與來訪者討論他和母親的關(guān)系也成為來訪者的共情。

29. 道龍醫(yī)生：好嘞。你是學(xué)什么專業(yè)的？

30. 來訪者：我是計算機(jī)的。

31. 道龍醫(yī)生：哦，計算機(jī)。

32. 來訪者：我那個的話，我當(dāng)時在那個學(xué)校也是沒學(xué)到什么東西，就屬于混日子的那種職業(yè)學(xué)校嘛，中專。

33. 道龍醫(yī)生：哦。

34. 來訪者：對。

35. 道龍醫(yī)生：但是你是學(xué)計算機(jī)的了？

36. 來訪者：嗯。

37. 道龍醫(yī)生：你除了這個較真，別的較真，比如說特別愛打掃，愛干凈，屋里擺放的東西都 整整齊齊，有這個較真嗎？

38. 來訪者：這個沒有，但是我媽有。

39. 道龍醫(yī)生：哦，媽媽有，媽媽有什么毛?。?/p>

40. 來訪者：她就比較愛打掃衛(wèi)生吧，我的房間的話，我的房間，我平時，我跟她說過很多次了。她每次非要進(jìn)來打掃，我說我不喜歡她進(jìn)來房間擺弄我的東西，說了很多次，她結(jié)果還是，就是她看到我房間亂的話，她會感覺很不舒服這樣子，我自己感覺我沒有這方面的 （要求）。

41. 道龍醫(yī)生：你沒有。那媽媽有沒有感覺對著裝、衛(wèi)生都比普通其他女人要好很多？

42. 來訪者：我感覺比其他的有一點吧，我感覺。

43. 道龍醫(yī)生：嗯，比較愛講究、愛干凈，能看出來跟普通人不一樣？

44. 來訪者：是，對。

45. 道龍醫(yī)生：是的。爸爸有這毛病嗎？

46. 來訪者：爸爸沒有。

47. 道龍醫(yī)生：沒有。然后你說你那個較真，有沒有影響你跟媽媽的關(guān)系，那你跟同學(xué)的關(guān)系 好嗎？或者說有很多比較親近的同學(xué)。

48. 來訪者：上初中之后我就沒怎么交過朋友了，都是自己比較內(nèi)向一點吧。

49. 道龍醫(yī)生：內(nèi)向一點。然后談過戀愛嗎？

50. 來訪者：沒有。

51. 道龍醫(yī)生：沒有。好了，但是你不是不想交朋友，但是就不知道怎么跟人交，是這意思吧？

52. 來訪者：對，有點，對，不知道怎么跟別人交流這樣子吧。

尋找隱藏在來訪者言行舉止中的非理性信念

覺察來訪者看似“司空見慣”的言行舉止中隱含的非理性信念，這在初次訪談時也是評 估非常重要的一部分?！绢^發(fā)緊、尿頻、青春期與母親對立、計算機(jī)專業(yè)、喪父后接受不了 母親接男友】……這一系列的表現(xiàn)用追求完美、高要求的強(qiáng)迫來理解？但學(xué)業(yè)上似乎并不理 想，也并非看不上周圍的朋友才不交友，所以并非高標(biāo)準(zhǔn)的模式；在醫(yī)生第 28 段及 48 段 兩個遞進(jìn)的問題能看出來，“較真、內(nèi)向、交往時不知道如何表達(dá)”是他對自己的理解，這 呈現(xiàn)出的自我信念也將會是未來與他開展心理工作或進(jìn)行治療干預(yù)時重要的工作點。

53. 道龍醫(yī)生：是這樣。那你這個體重看起來是挺標(biāo)準(zhǔn)的，你那個影響到吃飯睡覺嗎？

54. 來訪者：我現(xiàn)在吃的比較多，比之前胖了 10 斤左右吧。

55. 道龍醫(yī)生：哦，那說明原來很瘦？

56. 來訪者：嗯嗯。

57. 道龍醫(yī)生：有胃痛什么的嗎？胃疼、腸道有問題。

58. 來訪者：有一段時間腸胃不怎么好，但現(xiàn)在好一點了。

59. 道龍醫(yī)生：好一點哈，好嘞。那你就是這次來到這，我的意思說你還有其他的癥狀，除了你剛才說的這些，比說怕黑、恐高，有這些問題嗎？怕某些動物。

60. 來訪者：沒有，其他的沒有，就腦子比較緊繃，然后沒辦法注意，集中注意力這樣子。

61. 道龍醫(yī)生：對。你吃過藥嗎？

62. 來訪者：吃過，我去年吃過奧氮平，還有草酸西酞普蘭。

63. 道龍醫(yī)生：哦，奧氮平，草酸西酞普蘭。有幫助嗎？

64. 來訪者：感覺一開始的時候有幫助，然后沒幫助，然后吃了一段時間。因為我吃了一段時 間之后，我尿頻嘛，尿頻我去看泌尿外科醫(yī)生，然后他有給我開那個黛力新，完了我看見 吃那么多是不是不好，然后我把前兩個停了，我只吃黛力新，然后結(jié)果還是沒什么幫助， 然后我就停了。然后因年 8 月份的時候，我又去看了，然后醫(yī)生又給我開了舍曲林，還有丁螺環(huán)酮，還有阿普唑侖，但是阿普唑侖不是每天都吃，就是有時候睡不著的時候，或 者腦子比較難受想睡一覺的時候吃。

65. 道龍醫(yī)生：哦，沒有天天吃。這些藥有幫助嗎？

66. 來訪者：你是說現(xiàn)在吃的這個舍曲林是嗎？

67. 道龍醫(yī)生：對，舍曲林、阿普唑侖。

69.來訪者：舍曲林的話，我也是感覺剛開始的時候有用，完了之后就，過一段時間我感覺還是不行，然后我每次加量的時候也是好一段時間，后面就不行了，我感覺這樣子。

70. 道龍醫(yī)生：你這個病你感覺到是越來越重，還是一直沒有變化，都是不好？

71. 來訪者：都是不好。

72. 道龍醫(yī)生：都是不好？

73. 來訪者：嗯。

74. 道龍醫(yī)生：OK，那是這樣的一個。那你現(xiàn)在來，這次來想讓我們幫你解決什么問題？

75. 來訪者：就我應(yīng)該怎么治療吧，完了以及未來人生規(guī)劃一些方面的，也希望給點建議這樣子吧。

76. 道龍醫(yī)生：挺好的。這次是自己來的，還是媽媽陪著？

77. 來訪者：我自己來的。

78. 道龍醫(yī)生：自己來，那好嘞，那好了，我們可以直接討論。你沒有吃過那個藥叫思瑞康或者喹硫平，吃過嗎？

79. 來訪者：沒有。

80. 道龍醫(yī)生：沒有，好嘞，那現(xiàn)在是這樣的，你現(xiàn)在還單吃舍曲林，舍曲林是多少毫克？

81. 來訪者：150 毫克。

82. 道龍醫(yī)生：150 毫克，好了。好了，那現(xiàn)在是這樣的，這個病像有一種焦慮、強(qiáng)迫的基 因，你看你剛才說跟媽媽關(guān)系不好，媽媽自己那些愛打扮，或者是愛干凈，或者愛收拾房間，擋也擋不住，這都是跟強(qiáng)迫有關(guān)，這就是焦慮的一種表現(xiàn)。我在這里不是給媽媽看病， 是說知道你這個病是從哪里來的，你這個遺傳像媽媽。那你這個沒有變成強(qiáng)迫癥，你把它泛化了，變成了人格問題，所以就說變得愛挑剔、愛跟媽媽沖突、愛講究、愛一個人，你采取的辦法叫回避，回避型人格障礙，你有這個問題。

83. 來訪者：對對。

84. 道龍醫(yī)生：回避型人格障礙，叫回避型，意思說不跟大家交往，自己跟自己相處，不交朋友，完了學(xué)的專業(yè)都是跟計算機(jī)什么這類專業(yè)有關(guān)，它也是焦慮，就是等于跟媽媽是一類的病，焦慮水平很高的，你這個泛化了，沒得強(qiáng)迫癥，但是得了回避型人格障礙，同時伴 有適應(yīng)障礙，所以你工作以后就一直適應(yīng)的不是很好，這 3 年下來比較明顯，小的時候 還湊合，長大了越來越麻煩，是這么一個問題。這個適應(yīng)障礙，明顯是底色是因為你有回 避型人格障礙，涉及到交朋友也少，也不想交。那得怎么治療呢？如果你能夠住院 7 天調(diào)藥會比較快；如果不能住院，自行調(diào)藥速 度上會慢一些，等討論完以后再讓醫(yī)生告訴你詳細(xì)該怎么辦。你得多做運動，這是對焦慮高的人的生物治療。第一個多做運動，第二個聽聽音樂， 或者是做做光照治療來調(diào)整你的睡眠。藥物方面，舍曲林 150 毫克暫時不要動，再加上 25 毫克的喹硫平，用喹硫平來解決你的焦慮和尿頻問題，這樣用完之后應(yīng)該 3 天之內(nèi)就 能夠出現(xiàn)緩解，就等于這兩個藥組合起來治療，那我們看一下這樣的就會能讓你有效果， 這是指著藥物治療。

85. 來訪者：是這樣的，張老師。就是我覺得我這個尿頻吧，因為我自己是，覺得應(yīng)該不是精神上的問題，因為當(dāng)時的話，我是初中的時候開始手吟嘛，手吟比較頻繁，完了之后才出現(xiàn)這個的。就是我當(dāng)時尿頻的話，好像精神上也沒有什么壓力，心理上也沒受到什么刺激之類的，如果是尿頻的話，如果是焦慮性尿頻的話，我覺得我晚上應(yīng)該也不會尿頻吧，因為如果焦慮性尿頻的話，應(yīng)該是晚上，應(yīng)該也不會有，我?guī)缀趺刻焱砩隙紩蠋粌纱?這樣的。

86. 道龍醫(yī)生：對，不是說，沒有這種病叫焦慮性尿頻，是焦慮會使尿頻加重，你得看看泌尿科，去做化驗看一下。

87. 來訪者：對，但是我已經(jīng)看過很多醫(yī)生了。

88. 道龍醫(yī)生：有沒有感染或其他。

89. 來訪者：我吃過藥，然后藥物治療沒有效，他就跟我說是精神上的問題。

90. 道龍醫(yī)生：對的，是的，我也是這樣認(rèn)為，我不認(rèn)為你是焦慮性尿頻，焦慮使尿頻增加， 所以為什么我們藥用這種組合去治療。你的病在腦袋里，相當(dāng)于是一種共病，就是一個病導(dǎo)致另一個病，所以先治療，7 天就知道了，如果用了這個抗焦慮藥，尿頻減少了，那就是焦慮的原因；如果沒有變化那就不是這個原因，這屬于治療性鑒別，這是生物治療的方法。然后更主要的是，你既然是有這種人格方面的事，又焦慮，容易跟別人相處困難，容易較真，那這些東西我們得用心理咨詢的辦法來治療，所以我們經(jīng)常用的是正念減壓，認(rèn) 知行為療法來調(diào)整你的認(rèn)知，正念。就像你剛才說媽媽交男朋友太正常了，就是在你的認(rèn) 知里這不正常，這就變成一種思想放膽，你要如果經(jīng)過認(rèn)知的調(diào)整，就知道這是我有病， 不是媽媽有病，媽媽很正常，那我得想辦法怎么做。那媽媽到你房間里去，不聽你的勸去做，那是媽媽有另外一個病強(qiáng)迫，所以就需要講究衛(wèi)生，那她是病，我理解了，你倆沖突 各有各的問題，那咱們治病，不是治療這些現(xiàn)象。那這些都是在心理咨詢的場所下才能討 論。

91.來訪者：嗯。

92. 道龍醫(yī)生：第三個就說，既然你跟人打交道比較緊張，不善于跟人打交道，還容易焦慮， 那就做跟人際關(guān)系比較少的，比如說計算機(jī)這方面，做系統(tǒng)維護(hù)這些工作。就像我在醫(yī)院里工作，平均每個人兩臺計算機(jī)，幾百個人在一起，我一個人就兩臺計算機(jī)，三個屏幕， 你想想有多少工作吧，所以變成了經(jīng)常有各種情況發(fā)生。我們的 IT 平均每周就得來一次 維修，就得找這些 IT 的人，但他從來不跟我們說話，隨時發(fā)個短信，計算機(jī)哪兒不好使 了，我們下班了，他晚上來修理完，第二天早晨計算機(jī)好使了，就類似這樣的系統(tǒng)維護(hù)的 工作，不跟人打交道，就不焦慮了，把病治好了就沒問題，所以我想說你的診斷是適應(yīng)障 礙伴焦慮，還有回避型人格障礙，你的生物治療剛才說了用運動，用音樂、用光照，然后 藥物是舍曲林的基礎(chǔ)之上 150 毫克加 25 毫克晚上加上喹硫平，然后我們試驗再調(diào)藥，然 后我們的心理咨詢是正念，再加上認(rèn)知行為療法，這樣一周就能見效，如果條件好、允許， 你就到我們這來住院一周，如果不允許一會讓現(xiàn)場的醫(yī)生把我們的會診意見匯報給您，這 樣能聽得清楚嗎？聽得懂嗎？

93. 來訪者：可以。

94. 道龍醫(yī)生：然后尿頻癥狀不出意外的話 3 天以后就應(yīng)該緩解，或者 25 毫克不緩解，我們 增加到 50 毫克。如果是跟精神狀態(tài)有關(guān)，容易起夜，尿頻，人一旦焦慮高就對這些敏感， 就是它在刺激你，有尿意的時候容易醒。你看小孩為啥不醒，哪怕尿到床上，因為他睡眠 深，你這樣醒說明睡眠淺，我很少看到用藥 100 到 200 毫克還沒有作用的，那肯定就不 是（焦慮的問題），但 25 毫克才是初始劑量，試驗一下就知道，一般到 50 毫克就會有幫助。所以那就知道你要如果能好 20%，我們就知道對了，是這個原因。但如果不好使 我們再說。

95. 來訪者：那如果還是沒有用呢？

96. 道龍醫(yī)生：還沒有用（說明）那不是精神（因素），你說對了，那不是精神的原因，但是 你剛才說的這些所有的癥狀像精神的因素，是因為你非常焦慮的一個孩子，就是焦慮水平 太高帶來的這些身體很敏感，就是哪都能夠感覺出來，就容易感受到這些東西，比如容易 較真，容易發(fā)脾氣，容易想不開，容易焦慮，睡眠淺，這些胃腸道功能紊亂，這都是焦慮 高的情況，完了尿頻，腹瀉，這些都能。那怎么能知道？一般都是試驗性治療，就是治療 了就知道了，你得治好了就是這個，如果用了藥沒效，那就不是這個唄。但是你要問我行 醫(yī) 30 多年的經(jīng)驗，34 年，你這個百分之八九不離十跟這個有關(guān)，不是都它引起的，但 它會使這東西加重。那怎么辦？一治療就知道了，一共這一周就知道了，最快 3 天，最晚一周，所以我 們就能搞清楚，那干嘛不去做，又沒有什么大的代價，就是時間和經(jīng)濟(jì)上的代價，這樣清 楚嗎？

97. 來訪者：清楚。

98. 道龍醫(yī)生：好嘞，那這樣的，你還有別的問題現(xiàn)在要跟我討論嗎？如果沒有的話，你出去等我們 15 分鐘，我們跟幾個醫(yī)生會診一下，完了把最后的治療意見告訴給您，這期間你 可以參觀一下醫(yī)院，可以在門口休息一下，參觀一下我們樓上的住院處什么，最后怎么治 療你那個都可以，門診還是病房。在病房特點就是綜合治療，門診就是慢，但是你得找咨 詢師什么的，它不能綜合治療，就只能吃藥，除非你自己有專門這種咨詢師，大致是這樣， 好吧？

99. 來訪者：好的。

100. 道龍醫(yī)生：謝謝你對我們的信任，那稍等一下。

101. 來訪者：好，謝謝張醫(yī)生。

督導(dǎo)小結(jié)

首先來回憶一下怎么做訪談。還記得我說過吧，總是從主訴開始?！拔椰F(xiàn)在就總是腦袋像一根弦非常緊張，也吃不飽、睡不著，食欲還很低，現(xiàn)在食欲還好一些，完了我還經(jīng)常有尿頻這些東西” 來看看是什么情況。這些很明顯指向焦慮，就得做鑒別診斷跟焦慮相關(guān)的問題——這 個認(rèn)真還有別的表現(xiàn)嗎？患者既沒有講究衛(wèi)生，也沒有講究擺設(shè)，工作上也沒有精益求精， 因為他讀的是計算機(jī)，還僅讀是個中專，用他的話說“都是混日子”，說明他根本不是精益求精，那不是強(qiáng)迫型的了，更不是強(qiáng)迫癥。

這屬于什么呢？他說跟媽媽關(guān)系處的不好， 從來就不交朋友，喜歡性生活的時候，這個年齡屬于性激素比較多的時候，只好通過手吟 解決，以至于讓自己經(jīng)常出現(xiàn)尿頻這些事，那你想他就是想找一個人性生活，但又沒法去找，那咋辦，那只好用手來解決，時間長就出現(xiàn)（尿頻）。

那這說來說去都像是回避型人格障礙。那這焦慮哪來的？有沒有怕黑、怕蟲子、恐高什么，都沒有！那不可能。他說媽媽經(jīng)常到我的房間里來，不讓她收拾都不行，完了她自己平常著裝、打掃衛(wèi)生都比別人強(qiáng)，那這都是對了。跟媽媽為啥沖突？那很明顯他基因來自于媽媽，兩個人都是高焦慮，就容易有這些問題。

為什么說他需要認(rèn)知行為調(diào)整。他說媽媽因為爸爸不在了喜歡別的男人，丈夫不在世了喜歡上別的男人這有問題嗎？這說明媽媽正常，我這樣說他沒有發(fā)怒說明他能接受這個觀點，這就是認(rèn)知行為療法。

用正念毫無疑問對降低焦慮有所幫助需要練習(xí)。用的藥里有一些 SSRI，SSRI 刺激胃腸道，他本身就有胃腸道問題，效果不好，就不難理解了。他自己說，“我反復(fù)看過尿頻，醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性的問題，說可能是精神性 的”，那不對了嗎？我們調(diào)整成思瑞康，因為它抗膽堿作用強(qiáng)，讓他尿潴留，抗焦慮、增進(jìn)睡眠、抗膽堿，完了它再跟舍曲林一起結(jié)合，治療強(qiáng)迫，所以這些問題不就都解決了。

那這個病人不是強(qiáng)迫癥了，我診斷他是回避型人格障礙，以至于到現(xiàn)在沒有朋友，沒法交女朋友，所以得聯(lián)合治療才會有效果。而且他顯示出適應(yīng)不了學(xué)校以外的，適應(yīng)不了沒有父親的生活，自從父親走了以后他就病加重，畢業(yè)之后參加工作都不愉快，到現(xiàn)在找不著朋友，這些東西都可以符合適應(yīng)障礙的模式，但底色是因為有回避型人格障礙。

而且這病人達(dá)到障礙的水平了，無論從年齡或者其他考慮，他一個朋友都沒有，靠手來解決性需要還弄成尿頻，很明顯后果很嚴(yán)重。

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